Ticket horaire de traduction
Service Bruxellois Francophone des Personnes Handicapιes
Nom :
Adresse :
N° SH :
Date de naissance :
/
/19
Je ne souhaite pas participer ΰ la rιunion pluridisciplinaire.
Date :
/
/200 Signature :
Formulaire ΰ renvoyer au :
Joindre un attestation de : Travail - Chτmage - Etudes
ou Fax : ΰ l'attention de Michθle Leclercq : 02/800 81 22
S.B.F.P.H.
42, rue des Palais
1030 Bruxelles